Spondylite ankylosante : inflammation de la colonne vertébrale et inhibiteurs du TNF
janv., 27 2026
La spondylite ankylosante n’est pas simplement un mal de dos chronique. C’est une maladie inflammatoire systémique qui attaque les articulations de la colonne vertébrale, les insertions des tendons et parfois même les yeux, le cœur ou les intestins. Si vous ressentez une raideur matinale qui dure plus d’une heure, une douleur dans le bas du dos qui s’aggrave au repos et s’améliore avec l’activité, il est possible que vous soyez concerné. Cette maladie, décrite pour la première fois en 1892, touche entre 0,1 % et 1,4 % de la population mondiale. Chez les personnes porteuses du gène HLA-B27, le risque peut monter jusqu’à 6 %. Et contrairement à ce que beaucoup pensent, elle ne touche pas seulement les hommes âgés : elle commence souvent entre 20 et 30 ans.
Comment la spondylite ankylosante détruit-elle la colonne ?
Le processus commence par une inflammation au niveau des articulations sacro-iliaques - là où la colonne se connecte au bassin. Cette inflammation, invisible à la radiographie au début, est détectable par IRM. Elle provoque une douleur intense, surtout la nuit, et une raideur matinale qui peut durer des heures. Si rien n’est fait, l’inflammation devient chronique. Les os commencent à se dégrader, puis à se réparer de manière anarchique. Des ponts osseux se forment entre les vertèbres. Un jour, votre colonne n’est plus une structure flexible, mais une sorte de bâton rigide. C’est ce qu’on appelle la syndesmophytose. Ce n’est pas une question de vieillesse, c’est une destruction active de votre mobilité.
Les inhibiteurs du TNF : une révolution dans le traitement
Avant les années 2000, les seuls traitements étaient les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui soulageaient la douleur mais ne changeaient rien à l’évolution de la maladie. Puis sont arrivés les inhibiteurs du TNF-alpha. Le TNF-alpha est une protéine qui agit comme un feu d’artifice inflammatoire dans le corps. Chez les patients atteints de spondylite ankylosante, elle est en surproduction dans les articulations atteintes. Les inhibiteurs du TNF bloquent cette protéine, comme un interrupteur qu’on éteint.
Les cinq médicaments approuvés aux États-Unis et en Europe sont : infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab et golimumab. Ils ne sont pas tous identiques. Certains se donnent par perfusion (infliximab), d’autres par injection sous la peau (les autres). Certains doivent être administrés chaque semaine, d’autres tous les quinze jours ou même une fois par mois. Le choix dépend de votre mode de vie, de votre tolérance et de la réponse de votre corps.
Combien de temps ça prend pour voir un résultat ?
Beaucoup de patients s’attendent à un soulagement immédiat. Ce n’est pas le cas. La plupart commencent à sentir une différence après deux à trois semaines, mais le plein effet arrive souvent entre 8 et 12 semaines. Dans les essais cliniques, entre 58 % et 65 % des patients ont vu leur douleur et leur raideur diminuer d’au moins 20 % après 12 semaines - contre seulement 27 % avec un placebo. Pour 40 à 45 %, la réduction était de 40 % ou plus. Ce n’est pas une guérison, mais une reprise de contrôle. Des études par IRM montrent que l’inflammation dans la colonne et les articulations sacro-iliaques diminue de près de 60 % après 24 semaines de traitement.
Qui est le bon candidat pour ces traitements ?
Les inhibiteurs du TNF ne sont pas pour tout le monde. Ils sont réservés aux patients dont la maladie est active malgré un essai complet d’AINS. Les critères sont clairs : un score BASDAI supérieur à 4 (sur 10) et une douleur dans le dos supérieure à 4. Et surtout, les marqueurs inflammatoires doivent être élevés : CRP au-dessus de 5 mg/L ou Vitesse de sédimentation au-dessus de 20 mm/h. Les patients qui ont ces signes ont 81 % de chances de répondre positivement au traitement, selon une étude de 2005. Les jeunes patients (moins de 35 ans), ceux avec une maladie de courte durée (moins de 7 ans) et ceux avec une activité élevée au début ont les meilleures chances de succès.
Les différences entre les médicaments : ce que les médecins savent, mais ne disent pas toujours
Adalimumab (Humira) est le plus prescrit. Il est injectable, toutes les deux semaines, et très bien toléré. Etanercept (Enbrel) est injecté deux fois par semaine, mais il a la plus longue durée de survie dans les études réelles : les patients le prennent en moyenne 13,5 ans avant d’arrêter. Infliximab, lui, nécessite une perfusion en clinique, ce qui est plus contraignant, mais il agit très vite. Golimumab est injecté une fois par mois - idéal pour ceux qui veulent moins de manipulations. Certolizumab est le seul sans fragment Fc, ce qui le rend plus sûr pendant la grossesse. Le choix n’est pas seulement médical : c’est aussi logistique. Si vous travaillez, un traitement mensuel est plus pratique qu’un traitement hebdomadaire.
Les effets secondaires : ce que les forums ne disent pas toujours
Les inhibiteurs du TNF ne sont pas sans risques. Le plus grave est l’infection : tuberculose, pneumonie, infections cutanées. C’est pourquoi un dépistage de la tuberculose latente est obligatoire avant de commencer. Des réactions cutanées, des maux de tête ou des infections des voies respiratoires sont plus fréquentes, mais moins graves. Dans une étude de 2021, 28,7 % des effets indésirables signalés étaient liés à des infections. Un patient sur Reddit a partagé qu’il a développé un psoriasis après 18 mois d’etanercept - ce qui l’a obligé à changer de traitement. Ce n’est pas rare. Environ 14,6 % des patients arrêtent le traitement à cause d’effets secondaires. Mais pour 85 % des autres, les bénéfices l’emportent largement.
Et après ? Les alternatives émergentes
Les inhibiteurs du TNF dominent toujours le marché - ils représentent 85 % des traitements biologiques pour la spondylite. Mais de nouveaux médicaments arrivent. Les inhibiteurs de l’IL-17, comme le secukinumab et l’ixekizumab, ont montré une efficacité similaire dans les essais comparatifs. Ils sont particulièrement utiles pour les patients qui n’ont pas répondu au TNF. Leur avantage ? Moins de risque de réactivation de la tuberculose. Mais ils ne sont pas encore remboursés partout, et leur coût reste élevé. Les biosimilaires, eux, changent la donne. Depuis 2017, des versions génériques d’adalimumab (comme Amjevita) ont réduit les prix de 15 à 20 %. Cela ouvre l’accès à des milliers de patients qui ne pouvaient pas se permettre le traitement original.
Comment commencer ? Les étapes concrètes
- Consultez un rhumatologue si vous avez un mal de dos inflammatoire depuis plus de 3 mois.
- Effectuez une IRM de la colonne et des articulations sacro-iliaques.
- Faites un bilan sanguin : CRP, Vitesse de sédimentation, HLA-B27.
- Si les AINS n’ont pas suffi après 4 semaines, discutez de l’initiation d’un inhibiteur du TNF.
- Passer un test de tuberculose (Quantiferon ou test cutané).
- Choisir le médicament en fonction de votre mode de vie et de votre tolérance.
- Apprendre à vous injecter si c’est un traitement sous-cutané - la plupart des patients maîtrisent la technique en 2 semaines.
- Revenir en consultation après 3 mois pour évaluer la réponse.
Et si ça ne marche pas ?
Environ 30 à 40 % des patients ne répondent pas au premier inhibiteur du TNF. Ce n’est pas une fin. La plupart des rhumatologues recommandent d’essayer un second inhibiteur du TNF. 30 à 40 % de ces patients répondent bien au deuxième. Si ça ne marche toujours pas, on passe aux inhibiteurs de l’IL-17. Ce n’est pas un échec, c’est une adaptation. La spondylite ankylosante est une maladie à long terme, et le traitement aussi. Ce qui fonctionne à 30 ans ne fonctionne pas forcément à 50. Le but n’est pas de guérir, mais de vivre sans douleur, sans raideur, sans perte de mobilité.
Le futur : vers un traitement sur mesure
Les chercheurs travaillent sur des tests génétiques pour prédire qui va répondre à quel traitement. Certaines variantes du gène HLA-B27 semblent liées à une meilleure réponse au TNF. D’autres profils moléculaires pourraient indiquer qu’un patient répondra mieux à un inhibiteur de l’IL-17. Des médicaments plus ciblés sont en développement : des inhibiteurs qui bloquent uniquement le TNF qui cause l’inflammation (TNFR1), tout en laissant actif le TNF qui protège les tissus (TNFR2). Les premiers essais cliniques sont prévus pour 2024. Le futur de la spondylite ankylosante, c’est moins d’essais-erreurs, et plus de précision.
Les inhibiteurs du TNF guérissent-ils la spondylite ankylosante ?
Non, ils ne guérissent pas la maladie. Mais ils la contrôlent efficacement. Ils réduisent l’inflammation, soulagent la douleur, améliorent la mobilité et ralentissent la fusion des vertèbres. Pour beaucoup, ils permettent de vivre comme une personne en bonne santé. Ce n’est pas une cure, mais une transformation de la qualité de vie.
Puis-je arrêter le traitement si je me sens bien ?
Certains patients en rémission peuvent essayer de réduire la dose, mais arrêter complètement augmente fortement le risque de rechute. Dans 70 % des cas, la maladie revient dans les 6 mois après l’arrêt. Même si vous vous sentez bien, il est crucial de continuer le traitement sous surveillance médicale. La rémission n’est pas une guérison.
Les inhibiteurs du TNF augmentent-ils le risque de cancer ?
Les données les plus récentes, y compris une étude britannique de 2022, montrent qu’il n’y a pas d’augmentation significative du risque de cancer chez les patients traités par inhibiteurs du TNF par rapport à la population générale atteinte de spondylite. Le risque est très faible et largement compensé par les bénéfices du traitement. Les boîtes contiennent des avertissements, mais les données réelles ne soutiennent pas une peur excessive.
Est-ce que je peux avoir un enfant en prenant un inhibiteur du TNF ?
Oui, c’est possible. Certains inhibiteurs du TNF, comme le certolizumab, sont considérés comme les plus sûrs pendant la grossesse car ils traversent peu la barrière placentaire. Les autres peuvent être utilisés avec prudence, sous surveillance. Il est essentiel de discuter avec votre rhumatologue avant de planifier une grossesse. Le contrôle de la maladie pendant la grossesse est plus bénéfique que l’arrêt du traitement.
Les biosimilaires sont-ils aussi efficaces que les médicaments d’origine ?
Oui. Les biosimilaires sont des copies très proches des médicaments d’origine, avec la même structure, la même efficacité et le même profil de sécurité. Les études cliniques montrent qu’ils fonctionnent de la même manière. Leur principal avantage est le prix. En France, ils sont remboursés comme les originaux. Changer d’un médicament d’origine à son biosimilaire est une pratique courante et sûre.